福建省妇幼保健院产科九区  350001

  【摘要】 目的 探讨发生产后出血的危险因素，建立产后出血高危评分系统和风险预测方程。方法 选择2008年12月至2009年12月在福建省妇幼保健院系统产前检查并住院分娩的212例产后出血患者作为病例组，采用1:2病例对照研究方法选择同期住院分娩未发生产后出血424例产妇作为对照组；采用单因素分析筛选产后出血的高危因素，在全国产后出血防治协助组制定的“产后出血预测评分表”（简称“评分表”）基础上，建立较全面的“产后出血高危评分系统”（简称“评分系统”）。通过受试者工作特性（receiver–operating characteristics，ROC）曲线下面积（AUC）评价评分系统的工作效能。结果 （1）产后出血的发生率为3.07%,其中严重产后出血发生率为15.56%；（2）产后出血发生的危险因素有孕妇实足年龄、产次、人工流产史、孕早期BMI等19项；（3）用评分系统评分,若总评分≥6分或产前评分≥4分发生产后出血的危险性明显增加；评分系统评估产后出血的AUC为0.805；（4）产后出血的风险预测方程为：Z=1/(1+exp(-3.216+0.482×产前评分+0.452×产时及产后评分))或Z=1/(1+exp(-3.187+0.469×总评分))。结论 （1）孕妇实足年龄、产次、人工流产史、孕早期BMI等19项是产后出血发生的危险因素；（2）评分系统总评分≥6分者或产前评分≥4分者应纳入产后出血重点监护范围；（3）评分系统与评分表相比有较好的预测产后出血的效能。

  【关键词】产后出血；危险因素；预测；评分系统

Analysis risk factors of postpartum hemorrahge and establish evaluation system     YAN jian-ying, HUANG ke-hua, LIU qing-min, HUANG xiao-yan, XU rong-li, LIN shun-he. Department of Obstetrics and Gynecology, the teaching hospital Fujian Maternity and Children Health Care Hospital of Fujian Mediclal University, Fuzhou 350001, China
Corresponding author: YAN Jian-ying,,E-mail:yanjy2004@126.com
【Abstract】Objective To identify the risk factors of postpartum hemorrahge(PPH),establish evaluation system and prediction equation for the risk of morbidity. Methods A case-control(1:2) observational study was conducted.212 parturient with PPH, who presented to Fujian Maternity and Child Health Hospital for regular prenatal care and parturition  from December 2008 to December 2009, were selected as the study group.The control group consisted of 424 health parturient at the same period.Univariate analysis were used for risk factors screening.Then,based on “predict-scale of postpartum hemorrahge” which set by national PPH prevention cooperation,establish perfect “risk evaluation system of PPH”.Compare effectiveness between them by receiver-operating characteristics. Resaults  (1)Incidence of PPH was 3.07%, and 15.56% of them were severe PPH.(2)The risk factors of PPH included age, parity,induced abotion,BMI in early pregnancy, uterine height and ao on,nineteen in total; (3)The risks of PPH Increase significantly ,when total score ≥6, antepartum score≥4 either；AUC of risk evaluation system was0.805;(4) Prediction equation for the risk of PPH was Z=1/(1+exp(-3.216+0.482×antepartum score +0.452×intrapartum and postpartum score)),or Z=1/(1+exp(-3.187+0.469×total score)).Conclusions (1) age, parity,induced abotion,BMI in early pregnancy, uterine heightand ao on,nineteen in total were the risk factors of PPH.(2)Women with total score ≥6 or antepartum score≥4 required close monitoring.(3) The risk evaluation system was more efficient than  the predict-scale for detecting PPH.
【Key words】Postpartum hemorrahge; Risk factors; Estimation; Evaluation system

产后出血是孕产妇死亡最重要的独立病因。世界卫生组织报道[1]，世界范围内，每年因妊娠相关疾病所致的患者死亡有529000例，其中，在发展中国家，产后出血占死亡原因的25%-30%。国际产后出血协作组资料[2]显示1991年-2006年产后出血发生率呈现増长趋势。为了降低产后出血发生率和孕产妇死亡率，预测产后出血的发生成为临床工作者面临的重要问题。20年前我国产后出血防治协助组就已制定了“产后出血预测评分表”[3]给予临床预防产后出血起到一定的作用。但是，随着人群生活方式的变化发展，孕产妇并发症及合并症的发生逐渐增多，其体质和心理状态等也发生较大变化；而且，随着研究的深入，对相关疾病的认识和规范与以前不同等等。临床上以期寻找更有效的方法预测产后出血的发生，从而更好的防治。本研究旨在通过对接受系统产前检查并发生产后出血孕妇的临床资料进行分析，确定影响产后出血的危险因素，并建立较全面的“产后出血高危评分系统”，为进一步提高临床工作中的预测能力，降低产后出血的发生率和防治并发症提供依据。
资料与方法
一、研究对象
选择2008年12月至2009年12月，孕期在福建省妇幼保健院进行系统产前检查并住院分娩的212例产后出血患者作为病例组，采用1：2病例对照研究方法选择同期在我院进行系统产前检查并住院分娩未发生产后出血424例产妇作为对照组。
二、方法
1．诊断标准：产后出血的诊断标准参照乐杰主编的七版《妇产科学》教材：胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。严重产后出血的诊断参照曹泽译主编的《中华妇产科学》第二版：(1)胎儿娩出至产后24h内阴道出血≥1000mL者；(2)休克指数≥1.0或产后出血控制后24h血红蛋白(Hb)下降≥25g／L(无血管内溶血)。产后出血量的计算：采用容积法、面积法、称重法。本研究涉及的其他妊娠期并发症及合并症的诊断标准均参照《中华妇产科学》第二版。新生儿出生体质量是指新生儿出生1小时内测量的体质量。产前血小板计数指分娩前48小时内血小板计数。
2．资料搜集：设计产后出血临床资料病案调查表，调查内容包括孕产妇的一般资料、孕检情况、住院及分娩情况、产后出血的监测及抢救、妊娠结局等，记录病例组及对照组孕产妇的上述临床资料。
3、研究方法：①通过对比分析两组孕产妇的实足年龄、孕前及产前BMI、生活居住地、文化程度、职业、人流刮宫史、产后出血史、产前血压、产前检查次数、妊娠期并发症及合并症（包括妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、子宫肌瘤等）、产前实验室检查、胎儿大小、分娩孕周等95项相关资料，寻找产后出血的高危因素；②以评分表为基础，根据国际妊娠期生理指标正常值范围、产后出血的临床特征及国内外研究结果对各高危因素赋值；③采用评分表和评分系统对研究对象的危险因素评分；④采用评分系统评分及logistic回归建立风险预测方程。
三、统计学方法
采用SPSS16.0统计软件进行统计学分析，计量资料数据用均数±标准差( ±s)表示，危险因素的分析采用单因素分析、多因素logistic回归分析，评分表和评分系统工作效能的计算采用受试者工作特性（receiver–operating characteristics，ROC）曲线，风险预测方程的建立采logistic回归分析，P＜0.05为有统计学意义。
结果
一、一般资料
2008年12月～2009年12月在福建省妇幼保健院进行系统产前检查并住院分娩的产妇有6896例，发生产后出血者212例，发病率为3.07%，其中严重产后出血者33例，占15.56%。产后24小时平均出血量为（890.98±886.74）ml。
二、产后出血危险因素分析
对病例组和对照组的95个研究变量进行单因素分析，以α=0.05为标准，初步筛选出与产后出血有关的18个危险因素。此外，“人工流产史”和“第三产程延长”有危险因素趋势（P＜0. 1）。将单因素分析中有统计学意义的18个危险因素及人工流产史、第三产程延长（共20个因素）作为自变量，以逐步法建立非条件logistic回归模型，设定入选标准为0.05，剔除标准为0.10，分析结果显示产次、宫高、产前PLT、前置胎盘、妊娠期高血压疾病、分娩方式、胎盘粘连或植入7个因素仍与产后出血相关（P＜0.05），为产后出血的独立危险因素。见表1。
表1产后出血危险因素单因素和多因素logistic回归分析结果
指标      单因素分析         多因素分析
     OR    （95% CI）    P    OR  （95% CI）    P     
实足年龄    1.079（1.032，1.129）    0.001         0.
产次    1.835（1.309，2.573）    0.000    2.132（1.148，3.962）    0.017
孕早期BMI    1.634（1.187，2.249）    0.003          
宫高    1.262（1.159，1.375）    0.000    1.181(1.078，1.294)    0.000
孕妇腹围    1.049（1.012，1.087）    0.009          
双胎或多胎    2.269（1.011，5.094）    0.047          
产前PLT    0.995（0.992，0.999）    0.004    0.993(0.998，0.999)    0.012
前置胎盘    35.421（4.653，269.6）    0.000    13.130(1.546,111.548)    0.018
妊娠期高血压疾病    2.513（1.062，5.948）    0.036    2.564(1.028，6.399)    0.044
妊娠合并子宫肌瘤    2.513（1.062，5.948）    0.036          
胎儿腹围    1.149（1.018，1.297）    0.025          
羊水量    1.495（1.156，1.933）    0.002          
分娩方式    3.701（2.340，5.852）    0.000    2.833(1.688，4.755)    0.000
子宫切口延裂    5.273（1.441，19.299）    0.012          
胎盘粘连或植入    7.730（1.057，56.522）    0.044    3.449(1.140,10.433)    0.028
新生儿体质量    1.001（1.000，1.001）    0.005          
产道裂伤    2.106（1.052，4.661）    0.046          
第一产程异常    2.132（1.093，4.978）    0.035          
第三产程延长    1.867（0.940，3.705）    0.074          
人工流产史    3.487（1.032，1.129）    0.064          
                           
三、“产后出血高危评分系统”变量筛选
虽然多因素logistic回归模型显示产后出血的独立危险因素只有7项，但单因素分析结果显示实足年龄、产次、孕早期BMI等18项变量均为产后出血的危险因素（P＜0.05）。其中，孕妇腹围大小受多胎妊娠、羊水量、胎儿大小及孕妇肥胖程度等因素影响较大，避免与影响因素重复评分因而剔除。此外，本研究资料所示：人工流产史和第三产程单因素分析结果无统计学意义（P＞0.05），但有危险因素趋势（P＜0.10），结合临床也纳入“产后出血高危因素评分系统”。因此，本研究中单因素分析有统计学意义的变量（孕妇腹围除外）以及人工流产史、第三产程延长均列入“评分系统”变量范围。最后确定评分系统的变量为以下19项：孕妇实足年龄、人工流产史、产次、孕早期BMI、宫底高度、双胎或多胎妊娠、产前血小板PLT、前置胎盘、妊娠期高血压疾病、妊娠合并子宫肌瘤、胎儿腹围、羊水过多、分娩方式、子宫切口延裂、产道裂伤、第一产程异常、第三产程、胎盘粘连或植入、新生儿体质量。
四、危险因素赋分与建立“产后出血高危评分系统”
危险因素中宫底高度、人工流产史、血小板计数、第一产程异常、分娩方式和第三产程五个指标与全国产后出血防治协助组制定的“评分表”中项目一致，参照该表及国际妊娠期生理指标正常值范围赋分。评分表中妊高病项目，由于目前国际上公认的诊断及分类均参照2001年第21版《WILIANMS OBSTETRICS》中的五分类法，因此，本研究在赋值时也作出相应更改，即妊娠期高血压疾病、轻度子痫前期、重度子痫前期或子痫分别赋1分、2分、3分。
其余危险因素赋值均根据产后出血的临床特征、妊娠期生理变化及国内外研究划分等级，如：实足年龄等级划分：根据Yogev [4]等大样本流行病调查显示孕产妇年龄小于20岁或大于34岁均与产后出血发生相关，40岁以上人群产后出血发生率显著上升。本研究中孕产妇年龄以20岁、34岁、40岁为界点分为三个等级。产次等级划分：根据Janakiraman[5]等研究显示经产妇与初产妇相比不会显著增加产后出血等并发症，Babinszki[6]、Omole[7]等研究显示多产妇明显增加产后出血的风险,且分娩5次及以上者产后出血发生率显著增高。本研究中产次以分娩1次、2次、3次、5次为界点划分四个等级。孕早期BMI等级划分：Liu X[8]、Doherty[9]等研究显示超重（孕早期BMI 24-28 kg/m2）和肥胖患者（孕早期BMI≥28 kg/m2）产后出血发生率明显增加。本研究中孕早期BMI以24 kg/m2、28 kg/m2为界点划分三个等级。双胎或多胎妊娠等级划分：根据研究[10] [11]表明产后出血是双胎妊娠的重要并发症，且多胎妊娠（≥3胎）产后出血发生率也明显增加。本研究中按妊娠1胎、2胎及以上分为两个等级。前置胎盘等级划分：根据研究[3][12]显示前置胎盘是产后出血的独立危险因素，Tuzovic[13]等发现完全性前置胎盘产后出血发生率及输血率明显高于部分性前置胎盘者。本研究中前置胎盘按无、边缘性、部分性、完全性分为三个等级。子宫肌瘤等级划分：根据Qidwai等[14]研究显示妊娠合并子宫平滑肌瘤的孕产妇发生产后出血的危险性是无子宫平滑肌瘤孕产妇的2.57倍，研究[15]还发现妊娠合并多发肌瘤与大量产后失血相关。本研究中妊娠合并子宫肌瘤按无、单发子宫肌瘤、多发子宫肌瘤分为三个等级。胎儿腹围等级划分：根据Malak等研究[16]发现超声测量胎儿腹围是评估宫内胎儿大小最好的途径，本研究以超声测量产前胎儿腹围值为基础，以大于同孕周胎儿腹围正常值[17]第95百分位数为界点，分为正常和大于正常两个等级。新生儿体质量等级划分：根据研究[18][19]显示新生儿体质量≥4000g时产后出血发生明显增加。本研究中以4000g为界点分为两个等级。羊水过多、子宫切口延裂、产道裂伤、胎盘粘连或植入均分“有、无”两类。所有这些变量在等级和类别划分基础上，参考本研究中单因素分析所得的优势比（OR）进行赋分。具体分值见表3。
表3 产后出血高危评分系统
     变量/评分    0    1    2    3
产前评分    实足年龄（岁）    20～34    ＜20或≥35    ≥40     
     人工流产史    无    1    2    3及以上
     产次    0或1    2    3或4    5及以上
     孕早期BMI    ＜24    ≥24    ≥28     
     产前宫底高度    ＜32    ≥32    ≥35    ≥40
     胎数    1              2及以上
     产前PLT    ≥80    ＜80    ＜50    ＜20
     前置胎盘    无    边缘性    部分性    完全性
     妊娠期高血压疾病    无    妊娠期高血压    轻度子痫前
期    重度子痫前期或子痫
     妊娠合并子宫肌瘤    无         单发(直径≥3cm)    多发
     胎儿腹围（cm）    正常    ＞正常          
     羊水过多    无    有          
产时及产    分娩方式    顺产    阴道助产    剖宫产     
后评分    子宫切口延裂    无              有
     产道裂伤    无              有
     第一产程异常    正常    潜伏期延长
活跃期延长    活跃期停滞     
     第三产程延长    ＜10    10～14    ≥15    ≥20
     胎盘粘连或植入    无              有
     新生儿体质量（g）    ＜4000    ≥4000          
五、“产后出血预测评分表”及“产后出血高危评分系统”的应用与比较
1、用评分表及评分系统分别对两组产妇评分,用个体的总评分来评估产后出血的发生做出ROC曲线。见图1。评分表预测产后出血的ROC曲线下面积（AUC）为0.657，95%CI为（0.605,0.709）；评分系统的AUC为0.805，95%CI为（0.763,0.847）。当总评分为5分时，预测产后出血的灵敏度为80.7%，特异度为64.6%，总评分为6分时，预测产后出血的灵敏度为70.2%，特异度为78.3%。用评分系统预测严重产后出血的AUC为0.629，95%CI为（0.521,0.738）。
图1 “产后出血预测评分表”及“产后出血高危评分系统”
预测产后出血的ROC曲线
2、用评分系统中产前评分预测产后出血的ROC曲线AUC为0.775，95%CI为（0.730,0.820），当产前评分为3分时，预测产后出血的灵敏度为77.5%，特异度为64.0%，产前评分4分时，预测产后出血的灵敏度为64.4%，特异度为81.4%。用产时及产后评分预测产后出血的AUC为0.628，95%CI为（0.576,0.680）。见图2。

图2 用“产后出血高危评分系统”的产前评分、
产时及产后评分分别预测产后出血的ROC曲线
六、建立产后出血风险预测方程
根据评分系统所评分值，用logistic回归模型评估孕产妇发生产后出血的风险，其产前评分、产时及产后评分均进入模型，两者OR值分别为1.620、1.571，系数分别为0.482,0.452，常数项为-3.216，P＜0.01。将Z设为产后出血发生的概率，建立产后出血风险预测方程为：Z=1/(1+exp(-3.216+0.48, 2×产前评分+0.452×产时及产后评分))。若用总评分来评估产后出血发生的风险，总评分经logistic回归所得OR值为1.599，系数为0.469，常数项为-3.187，P＜0.01，建立产后出血风险预测方程为：Z=1/(1+exp(-3.187+0.469×总评分))。用总分值来评估严重产后出血的风险，经logistic回归后OR值为1.157，系数为0.146，常数项为-3.715，P＜0.05，建立严重产后出血风险预测方程为：Z=1/(1+exp(-3.715+0.146×总评分))。
讨论
一、产后出血的发生率和危险因素分析
本研究显示2009年在我院系统产检并住院分娩产妇中产后出血发生率为3.07%，其中严重产后出血占15.56%。由于产后出血高危因素和孕妇保健水平之间有着密切的关系，本研究排除了未在我院进行系统产检的产妇，故产后出血发生率较低估。但我院产后出血发生率仍明显高于经济发达国家。根据世界卫生组织的资料报道[20]，卡塔尔1997年-2002年产后出血发生率只有0.55%。Berg等[21]调查分析1993年-1997年和2001年-2005年美国住院分娩的孕产妇资料报道，产后出血的发生率波动于2.0%-2.6%。这种差距的存在不只是医疗技术问题，更重要的是孕产妇管理和预防策略问题。
分析产后出血的危险因素是防治产后出血的关键步骤。本研究中单因素分析结果显示实足年龄、产次、孕早期BMI、孕妇腹围、宫底高度等18项变量是产后出血的危险因素。多因素logistic回归结果显示产次、宫高、产前血小板计数、前置胎盘、妊娠期高血压疾病、分娩方式、胎盘粘连或植入是产后出血的独立危险因素。本研究结果中大部分变量与以往的研究结果一致，如Betaman等[3]单因素分析结果显示孕妇年龄、分娩方式、妊娠期高血压疾病、羊水过多、产程延长、多胎妊娠、前置胎盘等引起的产前出血、胎盘粘连等均为产后出血的危险因素。Geller等[22]研究发现人流刮宫史、会阴撕裂、新生儿体质量等也是产后出血的危险因素。但是本研究也存在与以往研究不同的结果和新的发现。单因素分析显示人工流产史、第三产程不是产后出血的危险因素，根据研究报道[23]药物流产与外科手术流产者再次妊娠时产后出血发生率存在明显差异，分析本研究结果可能是在资料统计时将药物流产和外科手术流产混合统计导致人工流产史的分析结果出现偏差。本研究中阴道分娩发生产后出血的病例只有38例，第三产程分析结果可能受样本量影响。此外，本研究还显示胎儿腹围是产后出血的危险因素，以往研究中少见报道。但有研究表明：胎儿体重是导致产后出血的独立危险因素，Loetworawanit[24]等研究报道超声测量胎儿腹围预测胎儿体重的特异性和灵敏度都较高，且胎儿腹围≥35cm是预测巨大儿的最佳截点。因此，胎儿腹围对产后出血的影响，可能主要与胎儿过大导致子宫收缩乏力有关。郭永等[25]研究发现干预胎儿腹围增长速度能明显降低产后出血发生率，与本研究的结果相似。
二、产后出血高危评分系统的特点
本研究建立的评分系统分产前评分、产时及产后评分两部分，共包含19个变量，不仅包含了进入多因素logistic回归模型的独立危险因素，同时把单因素分析结果中有统计学意义的危险因素一并纳入评分系统变量范围，结合临床知识，还纳入了人工流产史和第三产程两个有危险因素趋势的相关变量。与全国产后出血协助组制定的评分表相比，评分系统增加了产后评分内容，变量中人工流产史、宫底高度、产前血小板计数、分娩方式、第一产程异常和第三产程延长六项均与评分表一致。评分表中的妊高征根据目前的国际分类标准更改为妊娠期高血压疾病。并在此基础上，增加了实足年龄、产次、孕早期BMI等12项，由此可见，评分系统较全面地涵盖了产后出血的危险因素，且在国际妊娠期生理指标正常值范围、国内外研究结果及产后出血临床特点的基础上对变量划分等级，即有科学性又有临床针对性。
病例对照研究中OR值大小反应暴露因素与疾病之间的关联强度[26]，也就是说本研究结果显示前置胎盘与产后出血的关联强度最强，胎盘粘连或植入、子宫切口延裂、分娩方式、人工流产史、妊娠高血压疾病、妊娠合并子宫肌瘤、双胎或多胎妊娠、产次、产道裂伤和第一产程异常的OR值均在2.0以上，说明均与产后出血存在中等程度的关联。因此，评分系统中变量的赋分除与评分表重复的六个变量均参照评分表中变量的赋分外，其余13个变量主要根据本研究中统计分析所得OR值大小赋分。本研究中单变量分析或多变量logistic回归模型中OR值在2.0以上的变量最大分值均赋3分，然后在等级划分的基础上依次给每个等级赋分。如“产次”的OR值为2.132，最大分值赋3分即产次“5次及以上”者赋3分，其他三个等级依次赋0分、1分、2分。OR值在2.0以下的变量根据等级从小到大赋分，如“实足年龄”的OR值为1.079，根据其三个等级依次赋0分，1分，2分。这种赋分方式保留了原有评分表的特点，又结合了临床资料的实际情况，排除了主观因素的作用，客观可行。
三、产后出血高危评分系统的应用与评价
国内蒋琰瑛[27]、王玉华[3]等分别在1991年和2002年采用全国产后出血防治协作组拟定的“产后出血预测评分表”预测评分,积极治疗高危因素, 并配合适时恰当的孕产妇转诊，在基层医院取得了一定的效果，指出该评分表特别适于山区、农村等基层卫生院使用。但近期有研究[28]显示评分表对产后出血的预测率仅达32.11%，并且对评分表进行改良使用后得到了比原评分表较好的效果。此外，随着肥胖、高龄、有反复人流刮宫史的孕产妇的增多，以及妊娠并发症、合并症增加和复杂化，孕产妇人群的整体状况发生了改变，临床上以期寻找更有效的方法预测产后出血的发生，从而更好的防治。本研究同时用评分表和评分系统对研究对象评分，并通过做ROC曲线AUC来评价两者预测产后出血的综合效能。结果显示评分表预测产后出血ROC曲线的AUC为0.657，评分系统预测产后出血的AUC为0.805，结果显示：评分表预测产后出血的效能较低，评分系统则有相对较高的预测效能。其主要原因可能由于评分表中包含产后出血危险因素不够全面，导致某些高危患者的评分被低评。
在高危评分系统中，为了同时使误评率和漏评率较小，选择灵敏度和特异度同时最大的临界点为最佳诊断工作点，常用的做法是计算Youden指数（Youden指数=灵敏度+特异度-1），选择Youden指数最大的一点作为临界点。因此，本研究进一步分析了不同评分时的灵敏度和特异度。结果显示，总评分为5分或6分时有较高的灵敏度和特异度。总评分为5分时预测产后出血的灵敏度和特异度分别为80.7%和64.6%，Youden指数为0.453；总评分为6分时，预测产后出血的灵敏度和特异度分别为70.2%和78.3%，Youden指数为0.485，由此可见，后者Youden指数最大。本研究选取总评分6分作为总评分预测产后出血发生的最佳预测工作点。提示评分系统总评分达到或超过6分时发生产后出血的危险性明显增加，应对该类孕产妇加强监护，并及时采取预防措施。本研究还用ROC曲线评估了评分系统中产前评分、产时及产后评分各自预测产后出血的效能。结果显示产前评分ROC曲线AUC为0.775，基本能作为预测产后出血的独立评分系统使用。产前评分为3分时，预测产后出血的灵敏度为77.5%，特异度为64.0%，Youden指数为0.415；评分4分时，灵敏度为64.4%，特异度为81.4% ，Youden指数为0.458。本研究选取产前评分4分作为产前评分预测产后出血发生的最佳预测工作点。因此，产前评分达4分及以上者产后出血发生的危险明显增大，应引起高度重视。但是产时及产后评分的ROC曲线AUC仅为0.628，说明单独用产时及产后评分来预测产后出血的价值不大。
四、风险预测方程的建立及其意义
应用评分系统所得评分只能推断孕产妇是否有产后出血发生的危险，而无法得知该危险性的大小。本研究用评分系统对每个研究对象进行评分，将产前评分、产后及产后评分进行logistic回归，结果显示产前评分、产时及产后评分均进入模型，说明两者分值的大小均可作为产后出血的独立危险因素。在此基础上研究建立同时应用产前评分、产时及产后评分预测产后出血的风险预测方程，即Z=1/(1+exp(-3.216+0.482×产前评分+0.452×产时及产后评分))。通过此方程可用每个患者的产前评分、产时及产后评分的分值预测其发生产后出血的风险大小，以方便临床提前准备相应的救治措施。此外，本研究还用评分系统的总评分建立了产后出血的风险预测方程：Z=1/(1+exp(-3.187+0.469×总评分))，该方程中涉及的自变量只有一个，可以简化风险的计算过程。
严重产后出血产妇器官功能障碍、子宫切除等不良结局的发生率明显增加，是产科医师面临的棘手问题。本研究在评分系统基础上对严重产后出血进行风险评估，通过logistic回归分析显示产时及产后评分进入回归模型，而产前评分未能最终进入回归模型，无法建立同时用两部分评分来预测严重产后出血发生风险的方程。因此，本研究用总分值来评估严重产后出血的风险，经logstic回归后系数为0.146，常数项为-3.715，P＜0.05，最终建立基于总评分的严重产后出血风险预测方程：Z=1/(1+exp(-3.715+0.146×总评分))。在临床应用中，可以对有产后出血高风险的孕产妇进一步使用严重产后出血风险预测方程，预测严重产后出血的发生，做好抢救准备，积极处理，以期有效降低严重产后出血的发生率及不良的结局发生率。
综上所述，本研究通过分析产后出血的危险因素并建立产后出血高危评分系统，而且经初步分析有较好的应用效能，还有待更大样本的临床验证。本研究还建立了产后出血和严重产后出血的风险预测方程，期待其为临床产后出血的预防和救治工作提供客观科学的理论依据。

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