产后2小时不同出血量危险因素分析

2017-10-31 16:26:00   http://www.biog.org.cn  来源：北京妇产学会

颜建英1 ，陈爱月2，黄科华1，黄晓燕1，徐榕莉1 ，林顺和1
（1. 福建医科大学福建省妇幼保健院教学医院妇产科，福州 350001；2.福建医科大学研究生教育学院， 福州 350004）

【摘要】  目的 探讨产后出血产妇产后2小时不同出血量的危险因素。方法  选择2008年12月至2009年12月在福建省妇幼保健院定期产前检查并住院分娩的212例产后出血产妇作为研究对象，根据产后2小时不同出血量分为三组：预警组61例（出血量为400～500ml）；处理组127例（出血量为500～1 500ml）；危重组24例（出血量为>1 500ml）。分析不同出血量与相关临床资料的相关性。结果 （1）产后出血的发生率为3.07%，其中71.23%发生在产后2小时。（2）多元线性回归分析显示：①定量资料：新生儿体质量与预警组出血量呈正相关（回归系数（b）=0.338，P<0.05）；产次与处理组出血量呈正相关（b=0.217，P<0.05）；入院时红细胞压积（hematokrit，HCT）及血小板计数（platelet count，PLT）与处理组出血量呈负相关（b分别为-0.206、-0.197，P<0.05）；入院时宫高与危重组出血量呈正相关（b=0.493，P<0.05）。②定性资料：预警组中合并妊娠期糖尿病或子宫肌瘤的产妇出血量明显高于无此合并症的产妇（P<0.05）；处理组中孕早期体质量指数（body mass index，BMI）≥28.0kg/m2的产妇出血量明显高于BMI<28.0kg/m2的产妇（P<0.05）；处理组中合并前置胎盘的产妇出血量明显高于无此合并症的产妇（P<0.05）；危重组中剖宫产分娩的产妇出血量明显高于阴道分娩的产妇（P<0.01）。结论 应对具备上述产后出血高危因素的产妇加强孕前及孕期保健，严密观察产程情况，根据不同产后出血量，迅速启动相应急救方案。

【关键词】  产后出血；出血量；危险因素

Risk Factors for Bleeding Amount of Different levels within 2 Hours after Delivery.    YAN Jian-ying1**，CHEN Ai-yue2，HUANG Ke-hua1，et al.1. Department of Gynecology and Obstetrics; Fujian Medical University Teaching Hospital Fujian Maternity and Child Health Hospital，Fuzhou 350001，Fujian，China；2. Postgraduate Institute of Fujian Medical University，Fuzhou 350004，Fujian，China

【Abstract】  Objective  To investigate the correlation factors for bleeding amount of different levels in postpartum hemorrhage (PPH) within 2 hours after delivery. Methods  Analysis on medical documents of 212 patients treated in Fujian Maternity and Children Health Hospital. According to the bleeding amount within 2 hours after delivery, patients were divided into 3 groups.61 cases with the bleeding amount between 400ml and 500ml for early warning group, 127 cases with bleeding amount between 500ml and 1 500ml for treating group, 24 cases with the bleeding amount exceed 1 500ml for critical group. Analysis the correlation factors .Results  (1) Incidence of PPH was 3.07% and 71.23% among of them happen in 2 hours after delivery (2)The Multivariate analysis results:①quantitative data: The neonatal weight correlated positively with the bleeding amount in the early warning group. The parity correlated positively with the bleeding amount in the treating group. The hematocrit (HCT) and blood platelet count (PLT) correlated negatively with the bleeding amount in the treating group. The uterine height correlated positively with the bleeding amount in the critical group. ②categorical data :The bleeding amount in the early warning group with gestational diabetes mellitus (GDM) or hysteromyoma was significant higher than maternity without. The bleeding amount in the treating group with maternity body mass index(BMI) ≥28.0kg/m2 in early pregnancy or maternity placenta previa were significant higher than maternity without. The bleeding amount in the critical group with maternity cesarean section delivery was significant higher than maternity without. Conclusion  It is necessary to strength pregestational and antenatal and observe parturient situation strictly for women with risk factors of PPH. According to the bleeding amount within 2 hours after delivery, start rapidly corresponding emergency treatment.

【Key Words】  postpartum hemorrhage；amount of bleeding；risk factors

     产后出血是常见且严重的分娩期并发症，是导致我国产妇死亡的首要原因，其近期可继发贫血、凝血功能障碍、低血容量休克、肾衰竭，远期还可继发不孕及垂体功能低下[1]。而产后2小时是产后出血的高危时段。目前，有关产后出血产妇产后2小时不同出血量的危险因素研究少见。本文对2008年12月至2009年12月在福建省妇幼保健院定期产前检查并住院分娩的212例产后出血产妇临床资料进行回顾性分析，探讨产后出血产妇产后2小时不同出血量的危险因素，以期达到预测、预防和降低产后出血的目的。

1  资料和方法

1.1  资料来源  产后出血诊断标准：将胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml定义为产后出血[2]。2008年12月至2009年12月在福建省妇幼保健院定期产前检查并住院分娩的产妇共6 896例，选择其中的212例产后出血产妇作为研究对象。根据产后2小时不同出血量分为三组：预警组61例（出血量为400～500ml）；处理组127例（出血量为500～1 500ml）；危重组24例（出血量为>1 500ml）。分组标准参考中华医学会妇产科学分会产科学组制定的“产后出血预防和处理指南”[2]。

1.2  方法  采用回顾性资料分析方法，由专人对所有观察对象的产前检查记录及住院病历进行统计。统计的内容包括产妇一般资料、孕检情况、住院及分娩情况、产后出血监测及处理、产褥情况、妊娠结局等。

1.3  出血量估计  出血量的测量①阴道分娩：容积法、称重法：将使用前后纱布及产单的重量差除1.05得出血液量（ml），回病房后至产后24小时以会阴垫收集出血量，亦以称重法计算。②剖宫产分娩：容积法、羊水压积法：血羊水中血量=总羊水和血混合液量×羊水中HCT/产前外周血HCT[3]。

1.4  统计学方法  采用SPSS16.0统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差( ± s)表示。应用多元线性回归分析方法分析产后2小时不同出血量的相关因素。P<0.05为差异有统计学意义。                

2   结  果

2.1  一般资料  2008年12月至2009年12月在福建省妇幼保健院定期产前检查并住院分娩的产妇共6 896例，其中发生产后出血的产妇有212例，产后出血的发生率为3.07%。产后出血产妇年龄在20～43岁，平均年龄（29.35±5.46）岁，妊娠210～302天，平均妊娠（262.45±37.82）天。其中预警组共61例，出血量在400～500ml，平均出血量为（453.46±27.38）ml，阴道分娩8例，占13.11% ，剖宫产分娩53例，占86.89%。处理组共127例，出血量在500～1 500ml，平均出血量为（666.36±175.54）ml，阴道分娩15例，占11.81%，剖宫产分娩112例，占88.19%。危重组共24例，出血量>1 500ml，平均出血量为（2 382.54±618.816）ml，阴道分娩10例，占41.67%，剖宫产分娩14例，占58.33%。产后2小时出血量最高达3 505ml，此产妇为双胎妊娠、胎盘粘连植入、宫缩乏力并发DIC，经保守治疗及B-Lynch缝合术等仍无效，行全子宫切除术。三组产妇产后出血原因均以宫缩乏力为主，胎盘因素次之。见表1。

表1  三组产妇产后出血原因构成

组别	总例数	宫缩 乏力	产道 损伤	胎盘 因素	凝血功 能障碍	两种及 以上原因
		例数  %	例数  %	例数  %	例数  %	例数  %
预警组	61	39  63.93	2  3.28	10  16.39	1  1.64	9  14.76
处理组	127	85  66.93	4  3.15	29  22.83	1  0.79	8   6.30
危重组	24	16  66.67	2  8.33	4  16.67	0  0	2   8.33

 2.2  定量资料回归分析结果  采用多元线性回归分析产后2小时不同出血量的可能危险因素，在α=0.05基础上筛选出有显著性意义的相关因素。新生儿体质量、产次、入院时宫高分别与预警组、处理组、危重组产妇出血量呈正相关（P<0.05）；入院时HCT及PLT与处理组产妇出血量呈负相关（P<0.05）见表2.

表2  多元线性回归分析定量资料与产后2小时不同出血量的结果

组别	因素	b	P
预警组	新生儿体质量	0.338	0.039
处理组	产次	0.217	0.018
	入院时HCT	- 0.206	0.027
	入院时PLT	­- 0.197	0.030
危重组	入院时宫高	0.493	0.033

2.3  定性资料回归分析结果  预警组中合并妊娠期糖尿病或子宫肌瘤的产妇出血量明显高于无此合并症的产妇（P<0.05）；处理组中孕早期BMI≥28.0kg/m2的产妇出血量明显高于BMI<28.0kg/m2的产妇（P<0.05）；处理组中合并前置胎盘的产妇出血量明显高于无此合并症的产妇（P<0.05）；危重组中剖宫产分娩的产妇出血量明显高于阴道分娩的产妇（P<0.01）见表3.

表3  多元线性回归分析定性资料与产后2小时不同出血量的结果

组别	因素	b	P
预警组	妊娠期糖尿病	0.279	0.036
	子宫肌瘤	0.310	0.037
处理组	入院时BMI≥28.0kg/m2	0.239	0.023
	前置胎盘	0.220	0.019
危重组	剖宫产分娩	0.831	0.000

3.3  产后2小时不同出血量与定性资料  本文资料显示，预警组中合并妊娠期糖尿病或子宫肌瘤的产妇出血量明显高于无此合并症的产妇（P<0.05）；处理组中孕早期≥28.0kg/m2的产妇出血量明显高于BMI<28.0kg/m2的产妇（P<0.05）；处理组中合并前置胎盘的产妇出血量明显高于无此合并症的产妇（P<0.05）；危重组中剖宫产分娩的产妇出血量明显高于阴道分娩的产妇（P<0.01）。糖尿病可导致广泛的血管病变，引起小血管内皮细胞增厚及管腔变窄，使子宫平滑肌灌注不足。Tan等[9]研究显示，妊娠期糖耐量异常的孕产妇产后出血的风险增加1.7倍，而妊娠期糖尿病的孕产妇产后出血的风险增加2.1倍。Boriboonhirunsarn等[10]研究发现产后出血是妊娠期糖尿病产妇最常见的母体并发症，其发生率达10.5%。子宫肌瘤可使子宫平滑肌组织结构发生改变，影响子宫平滑肌收缩功能。Qidwai等[11]研究显示，妊娠合并子宫肌瘤的产妇发生严重产后出血的风险是无合并子宫肌瘤产妇的2.57倍。本文参照中国肥胖问题工作组制定的标准，将女性BMI≥28.0kg/m2定义为肥胖。肥胖可降低子宫平滑肌细胞对缩宫素敏感性，使子宫平滑肌收缩减弱[12]，也易增加巨大儿、肩难产、剖宫产发生率，其不仅可导致剖宫产产妇产后出血量增加，还可增加阴道产产妇产后出血量，提示BMI≥28.0kg/m2可能是产后出血的高危因素[13]。本文资料显示，处理组中合并前置胎盘的产妇出血量明显高于无此合并症的产妇。由于子宫平滑肌下段肌组织菲薄，收缩力较差，影响胎盘剥离，而且不能有效收缩压迫血窦止血，导致产后出血量明显增加。此外，前置胎盘患者合并症及并发症多，增加产后出血危险因素。Onwere等[14]研究显示，前置胎盘产妇选择性剖宫产时产后出血风险明显增加，发生率为17.5%。本文资料中危重组剖宫产分娩产妇的平均出血量为（2 807.14±378.01）ml明显高于阴道分娩产妇的平均出血量为（1 788.10±314.88）ml。Lu等[15]研究发现，剖宫产分娩产妇平均产后出血量明显多于阴道分娩产妇，提示剖宫产手术本身可能就是产后出血的原因。因此，临床实践中产科医生应严格掌握剖宫产指征，减少不必要的剖宫产。  总之，对具备上述产后出血高危因素的孕产妇应给予充分重视，缩短产前检查间隔，从多方面监测，及时处理如营养指导，控制体重过度增长，及时纠正贫血及凝血功能障碍等。并在产前进行充分估计，严密观察产程进展，及时发现异常，进行针对性处理，第三产程预防性应用宫缩剂。密切监测产后2 小时内的情况，准确测量失血量，根据不同出血量，迅速启动相应的急救方案，以期达到预测、预防和降低产后出血的目的。

参 考 文 献
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