新辅助化疗对巨块型宫颈癌的近期疗效
2017-10-31 14:41:03 http://www.biog.org.cn 来源：北京妇产学会
庄苏陵1 叶光群2 李琳1 邢辉1
1、襄阳学院附属医院，襄阳市中心医院妇产科，湖北襄阳441021
2、襄阳市中医院，湖北襄阳441000
摘要 目的：探讨术前新辅助化疗对巨块型宫颈癌的近期疗效。 方法：选择我院2008年6月至2011年6月确诊的96例ⅠB2至ⅡB期巨块型宫颈癌患者，采用紫杉醇+顺铂或依立替康+顺铂方案化疗 1-2疗程后手术，观察近期疗效。结果：对巨块型宫颈癌患者术前行新辅助化疗后肿瘤直径较化疗前有不同程度缩小，差异有显著意义（p<0.01），临床有效率为82.2%，手术切除率为100%，手术切缘距离病灶1 cm以上，切缘均未发现肿瘤侵润。结论：术前新辅助化疗可提高巨块型宫颈癌的近期疗效，为根治手术创造条件。
【关键词】新辅助化疗巨块型宫颈癌 手术治疗
传统的宫颈癌治疗手段是以手术和放疗为主。近年来，随着国内外关于化疗在宫颈癌中的运用的临床与基础研究的进展，新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy,NAC）即术前或放疗前进行的动脉化疗，作为一种新的治疗方法应用于宫颈癌患者。尤其是局部晚期及巨块型宫颈癌患者（肿块直径≥4cm），可消灭播散的亚临床转移灶，而且能缩小局部病灶，减低肿瘤分期,为根治手术创造条件[1,2]，并可以尽量保存卵巢的功能。我院通过对96例巨块型宫颈癌患者术前采用顺铂为主的联合化疗1-2疗程，经严格评估后选择手术，探讨新辅助化疗在治疗中的作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年6月至2011年6月我院收治的ⅠB2-ⅡB期的巨块型宫颈癌患者96例，均经我院活检确诊，并由两名妇科肿瘤专业副主任以上级别医师进行妇检，确定分期。按FIGO分期ⅠB2期45例，ⅡA期41例，ⅡB期10例。全部病例宫颈肿瘤直径≥4cm。
1.2 化疗方法 术前均行1-2疗程化疗,化疗方案为：紫杉醇+顺铂（紫杉醇：150-160mg/m2，第1天；顺铂80mg/m2，第2天）或依立替康+顺铂（依立替康150mg/m2,第1天；顺铂60mg/m2,第2天）,疗程间隔4周。
1.3 手术时间 术前化疗结束14-20天进行评估后手术，手术方式为广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清除术，年轻的鳞癌患者保留一侧或两侧卵巢并行卵巢移位。
1.4 临床疗效判定 结合妇检，超声检查观察治疗前及治疗后2周肿瘤大小及盆腔情况。根据WHO标准：完全缓解（CR）指肿瘤完全消失并维持4周以上；部分缓解（PR）指肿瘤缩小50%以上并维持4周以上；稳定（SD）指肿瘤缩小或增大不超过25%且无病灶出现；进展（PD）指肿瘤增大超过25%或出现病灶；有效为CR+PR。
1.5 统计学处理 分别采用t检验及 ⅹ2检验。
2 结果
2.1化疗前后各期肿瘤直径的变化
各期肿瘤直径化疗前后的变化（cm）
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肿瘤直径 |
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| 肿瘤分期 |
n |
化疗前 |
化疗后 |
P |
| ⅠB2 |
45 |
4.63±0.87 |
3.03±0.15 |
<0.01 |
| ⅡA |
41 |
4.79±0.13 |
3.18±0.22 |
<0.01 |
| ⅡB |
10 |
4.83±0.21 |
3.62±0.31 |
<0.01 |
结果表明宫颈癌不同期别患者经化疗后肿瘤直径较化疗前有不同程度缩小，经t检验，差距有显著意义（P <0.01）。
2.2 术前新辅助化疗的疗效观察
96例巨块型宫颈癌不同期别术前化疗的有效率
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疗效评估（n） |
有效率（100%） |
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| 分期 |
n |
CR |
PR |
SD |
PD |
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| ⅠB2 |
45 |
30 |
11 |
4 |
0 |
91.1% |
| ⅡA |
41 |
15 |
16 |
9 |
1 |
75.6% |
| ⅡB |
10 |
4 |
3 |
2 |
1 |
70% |
| 合计 |
96 |
49 |
30 |
15 |
2 |
82.2% |
化疗结束后14天进行疗效评估，了解肿块变化情况，CR49例，PR 30例，SD+PD17例，临床总有效率（CR+PR）为82.2%。
2.3副作用及并发症
96例患者化疗后均有不同程度的消化道反应和骨髓抑制，经对症处理后缓解。
2.4手术情况及对手术的影响
96例患者于化疗后行广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴清扫术，34例年轻患者保留了一侧或两侧卵巢。术后病理切缘距离病灶1 cm以上，切缘均无肿瘤侵润，18例有盆腔淋巴结转移，淋巴转移率为18.75%；宫旁侵润6例，比例为6.25%；深肌层侵润19例，比例为19.79%；有脉管癌栓者5例，比例为5.2%；96例患者随诊均存活。
3.讨论
3.1 术前新辅助化疗的价值
1982年Feri首先提出宫颈癌新辅助化疗的新方法，是对ⅠB2-ⅡB期不宜手术的患者术前进行化疗，经严格评估后选择手术。目的是缩小瘤体，有利于肿瘤的完全切除；降低癌细胞活力，消灭微转移灶，减少术中播散及术后转移；清除亚临床病灶，减少复发的潜在危险；改善宫旁侵润程度，使分期下降到可以手术的期别，提高手术切除率。随着肿瘤患者对生活质量需求的提高，保留功能的手术在肿瘤治疗中得到高度重视，而手术的最大优点是保留卵巢和阴道功能。
因此，宫颈癌的治疗模式也发生了变化，对中青年患者实行手术首选，术前化疗，保留功能的治疗模式。
3.2新辅助化疗的药物选择
文献报道[3]，联合化疗是肿瘤药物治疗的主要部分，很多有效的联合化疗方案是在经验的基础上形成的。当前顺铂被认为是治疗宫颈癌比较有效的药物，在临床上较广泛使用。联合用药原则是：使用不同作用机制的药物，联合的药物不应有相似的毒性，每一种药物的剂量尽可能和常用有效剂量相近，单一无效的药物不要联合。Aoki等[4]对巨块型ⅠB2-ⅡB期患者术前行新辅助化疗后有效率为86%，化疗后手术率为100%。遵循联合用药原则，我们选择了紫杉醇+顺铂或依立替康+顺铂，96例患者经新辅助化疗1-2疗程后的有效率为82.2%，未出现不可逆的化疗副反应，说明该方案是有效和安全的。所有患者均在停化疗后14-20天施行了广泛性全子宫切除+盆腔淋巴清扫术，有34例患者保留了一侧或两侧卵巢，手术率为100%，与文献报道近似。
3.3新辅助化疗的疗程
Ianetta[5]等报道90%对化疗有反应的宫颈癌患者，3个疗程的化疗可使肿块明显缩小，其中超过50%患者达到完全缓解，而以后的疗程并未提高疗效，却加重了不良反应，建议新辅助化疗疗程最多不超过4个。我们应用新辅助化疗后每个疗程停药2周及4周给予患者行妇检，以可行手术为宜，化疗1-2疗程后总有效率达82.2%，宫旁侵润均有不同程度的减轻，间隙增宽，手术率达到100%。
3.4新辅助化疗对巨块型宫颈癌预后的影响
研究表明，肿块大小与预后密切相关[6]。肿瘤直径≥4cm的ⅠB-ⅡA宫颈癌的淋巴结转移率为35%-80%[7]，随着肿块体积增大，其淋巴转移率及远处转移率增高，如单行手术治疗常不能得到满意的手术切除率，且容易复发[8]。主要原因为手术完全切除病灶的概率小，肿块体积大，血液循环不能供给足够的氧，使肿瘤对放疗的敏感性降低，近年来不少学者建议对这类高危患者在术前使用新辅助化疗[9]。本研究证实新辅助化疗能扩大手术适应症，可有效运用于巨块ⅠB2-ⅡA期宫颈癌患者并改善其预后。术后病理表明切缘均无肿瘤侵润，96例患者盆腔淋巴转移率为18.75%（18例）；宫旁侵润率6.25%（6例）；深肌层侵润率为19.79%（19例）；脉管癌栓5.2%（5例）。术后根据病理情况再加以化疗及放疗，近期疗效较好。关于肿瘤的长期控制，新辅助化疗后是否提高生存率或病人可否长期存活，有待随诊和总结。
参考文献
[1] Nagata Y,Araki N,Kimura H,et al.Neoadjuvant chemotherapy by transcatheter arterial infusion method for uterine, cervical cancer[j] Vasc Interv Radiol,200,11(3):313-319
[2] Durnas-Gonzalez A,Lopei-Graniel C,Gonzalez A,et al.A phase Ⅱ study of gemcitabine and cisplatin combination as induction chemotherapy for untreated locally advanced cervical carcinoma[J].Ann Oncol,2001,12(4):541-547.
[3] 曹泽毅主编.中华妇产科学[M]北京：人民卫生出版社，1999. 1778-1780
[4] Aoki Y,Tomita M,Sato T,et al.Neoadjuvant c hemotherapy for patientsyounger than 50 years with high-rask squamous cell carcinoma of the cervix[J].Gynecol Oncol,2011,83(2):263-267.
[5] Zanetta G,Lissoni A.Intense neoadjuvant chemotherapy with cisplatin and epirubicin for advanced or buhky cervical and vaginal adenocarcinoma[J].Gynecol Oncol,1997,64(3):431.
[6] Sasoka M,Fuwa N,Asuno A,et al.Patterns of failurein carcinoma of the uterine cervix treated with definitive radiotherapy alone[J].Am J Clin Oncol,2001,24(6):586-590.
[7] Ivanov S,Zervudis S,Ivanov S.Metastatic cancer intransposed ovaries after radical Wertheim-Meigs hysterectomy for a stage Ib and Ⅱa cervical cancer[J].Akush Ginekol(Sofiia),2003,42(5)：22-24.
[8] Rosc PG.Locally advanced cervical cancer[J].Curr Opin Obstet Gynecol,2001,13(1):65-70.
[9] 赵淑萍，王泽华.巨块宫颈癌B2-B期18例术前全身新辅助化疗的近期疗效观察[J].中国实用妇科与产科杂志，2006,22（4）：271-273.