卵巢癌为最常见的妇科恶性肿瘤之一，其病死率位居妇科恶性肿瘤之首。虽然卵巢癌初治缓解率可达60%~70%，仍有80%~85%的患者会出现复发。与初始治疗相比，复发性卵巢癌患者治疗更加个体化。根据妇科恶性肿瘤协作组(gynecologic cancer intergroup，GCIG)定义，复发分为生化复发(仅CA125升高)和影像影临床复发(有可评估病灶或有临床症状)两类。对于未出现临床症状或病灶的生化复发患者，其治疗的时机一直存在争议；对于影像学／临床复发患者则应立即开始包括手术、化疗、靶向治疗等在内的综合治疗。而手术对于复发性卵巢癌患者的意义一直存在争议。

根据手术目的不同，复发性卵巢癌手术分为治疗性和姑息性两类。本文侧重于治疗性手术的探讨，并围绕二次细胞减灭术(second cytoreductive surgery，SCS)为中心，对患者筛选、手术实施及其意义进行阐述，以期对临床决策提供一些参考。

1. 二次细胞减灭术程度对预后的影响

SCS按照程度不同可分为完全的细胞减灭(R0：无肉眼可见的残余灶)、最佳的细胞减灭(R1：残余灶<1cm)、非最佳的细胞减灭(R2：残余灶≥lcm)。目前，关于SCS对患者预后作用及其影响大小虽尚无统一定论，但绝大部分研究都一致认为细胞减灭术的完全程度是患者预后的独立预测因素。一项研究表明，每提高10%的完全切除率，患者中位生存时间延长3个月。这里需要指出的是，不同于初次细胞减灭术完全减灭、最佳减灭均可以获得较为显著的生存获益，SCS只有达到完全减灭才能拥有较为显著的生存获益。所以，应将完全的细胞减灭作为SCS的最终目标。

目前，DESKTOPⅢ、GOG213以及SOCceR3项Ⅲ期随机对照试验正在进行，其研究结果将进一步验证SCS对患者预后的影响。

2. 二次细胞减灭术的指征

为了能使患者有生存获益，达到完全减灭，因此有必要严格控制手术指征。美国国家综合癌症网络(NCCN)指南建议，对于完成初次化疗6~12个月以上复发的卵巢癌患者，如果为孤立肿瘤灶(或局限性灶)适合完全减灭并且没有腹水的患者，可考虑SCS。对于如何选取可获益于二次手术的患者，目前尚无统一标准。

为了能达到完全减灭，现有患者筛选模型多以预测二次手术完全减灭为标准。其中应用较为广泛的是2006年Harter等设计的AGO评分法，包括患者一般状态良好、初次手术完全减灭和无腹水三个指标。若AGO评分阳性，则完全减灭率可达76%。我院Tian等在分析了多中心共1075例患者后亦提出了一种评分方法，该评分方法包括FIGO分期、初次手术后残余灶大小、无进展期、体力状况ECOG评分、复发时CA125水平及复发时是否有腹水共6个选项，将最后得分位于0~4.7分定义为低危组，4.7分以上的为高危组，两组患者的手术满意减瘤率分别为53.4%和20.1%。上述标准虽可较好预测手术结局，但均存在假阴性率高、没有考虑影像学证据、只能预估可完全减灭的概率而不能独立影响预后等问题。此外，一些新的评分法，如SCS评分法(SeC—S)及Minaguchi等设计的评分法，仍需要更多的试验去验证。综合多个评价标准，我们认为对于以下患者可以考虑采取SCS：①铂类敏感的复发性卵巢癌患者，或者初次手术后未接受化疗的FIGOⅠ期的患者；②无或少量腹水；③一般状态良好(ECOG0)；④孤立／局限性肿瘤灶(无远处转移)；⑤初次手术后无残余肿瘤，⑥考虑患者意愿及经济状况。在对相应患者进行评估时，除影像学检查外，亦推荐采取腔镜探查并进行Fagotti腹腔镜评分，对能否实现最大细胞减灭术进行评估。

3. 二次细胞减灭术手术方式

因为SCS程度是影响预后的最重要因素，所以如果决定手术，就应该尽最大努力切除肿瘤至无肉眼可见残余灶。如果无法将肿瘤完全切除，也应该达到最佳的细胞减灭，使残余灶<1cm。

SCS没有固定的手术方式，为了达到完全减灭或最佳减灭，手术范围几乎涉及所有腹盆腔脏器。

3.1 上腹部手术主要涉及膈肌、肝、脾。

复发性卵巢癌的上腹部扩散通常被认为是在手术时实现完全细胞减灭的主要障碍。肿瘤主要通过转移性传播种植于腹腔。癌细胞漂浮于腹腔液体中，借由大肠蠕动波和横膈运动从而顺时针向横膈移动，并倾向于在停滞的地方种植。常见的转移部位有横膈、肝脏、脾脏。

根据不同解剖层的浸润深度，横膈病变可分为四类：腹膜浅表浸润、腹膜下问隙浸润、膈肌或中心腱浸润以及胸膜受累。而不同的浸润深度和肿瘤大小又决定着手术方式。横膈手术种类包括：①横膈腹膜剥离术(diaphragmatic peritonectomy，DP)：将横膈表面的腹膜和下面的膈肌分离后剥除，根据剥离面最短直径是否大于5cm又可分为局限DP或扩大DP。②横膈切除术(diaphragmatic resection，DR)：将横膈表面腹膜和下面的膈肌一起切除，切除后可能需要一种聚四氟乙烯网来填补和重建横膈。③氩离子凝固术(argon beam coagulation，ABC)：应用于肝上静脉附近肌腱处的小型结节(≤2mm)。不论进行何种类型的横膈手术，均需要将肝脏游离出腹腔，以保证暴露的充分性、手术的完全性和操作的安全性。该手术最常见的并发症是胸腔积液(0~59%)，其次为气胸(0~33%)，且DR的胸腔积液发生率要高于DP。虽然缺乏横膈手术对预后直接影响的前瞻性研究，但是该手术确实可以增加完全细胞减灭率。所以建议对于评估后预计可以实施完全细胞减灭的患者，应进行横膈手术。

肝脏手术是上腹部手术的重点和难点之一。不同于其他肿瘤常通过血液传播而发生肝转移，卵巢癌常通过腹膜扩散发生肝周转移，进而可侵及肝实质。复发性卵巢癌肝转移的患者，若能满足完全细胞减灭和切缘阴性，则肝脏手术可带来良好的预后和生存状况。且该手术的并发症发生率和死亡率都较小。肝脏手术根据切除的复杂性，可由妇科肿瘤医生或肝胆外科医生进行。若病灶位于肝包膜上，手术需切断肝脏相应固定韧带，将肝脏游离，以暴露并完全减灭病灶。若病灶位于肝实质内，需根据肝脏血管走行，对其进行分段结扎，进行部分肝段切除。除此以外，尚有病例报道提出局部治疗方法，如射频消融和酒精注射。

脾脏手术也是复发性卵巢癌细胞减灭术常涉及的手术之一。最近，一项评估晚期原发性或复发性卵巢癌脾切除的研究表明，在112例患者中，有46%因为肿瘤侵犯而需要将脾切除作为细胞减灭术的一部分。整体围手术期死亡率为5%，然而没有1例病例其死亡原因与脾切除直接相关。可见脾脏手术的安全性和可行性。对于该手术，以完整的结扎脾脏动静脉为手术重点，且在处理相应血管时，应密切注意，尽量避开胰腺。如切除标本涉及胰尾，应注意结扎相应导管，将残端完整修补。脾切除术后最常见的并发症是低叶肺不张，约占16%。其他可能的并发症包括膈下血肿和脓肿以及胰腺疾病，但若手术技术娴熟这些并发症都较少见。

3.2 盆腔手术

主要涉及膀胱、输尿管及直肠乙状结肠。与初次手术患者相比，复发患者盆腔病灶更易累及膀胱、输尿管及直肠乙状结肠，手术分离更加困难，同时术后尿瘘及肠瘘的风险更大。此时可考虑盆腔整体切除术，即“卷地毯”模式切除盆腔肿块。该手术的逻辑基于卵巢癌常依靠腹膜传播这一认知，并认为腹膜虽然可散播肿瘤，但也可以局限肿瘤。整体切除旨在于健康组织中寻找剥离平面，一方面可以避免切到肿瘤组织，另一方面可以减少触碰到肿瘤周边畸变血管的可能性，从而减少出血。该手术常从腹膜后入路，打开盆腔侧腹膜和膀胱腹膜，然后打开直肠乙状结肠肠系膜腹膜，切除部分直肠乙状结肠并进行低位结直肠吻合术。简单来说就是切除除膀胱以外的所有盆腔脏器。Park等一项回顾性研究表明，在复发性卵巢癌中，盆腔整体切除可实现较高的最佳细胞减灭率(64.3%，残余肿瘤≤5mm)，且具有可接受的死亡率和发病率。整体切除的主要并发症为肠吻合口瘘，但发病率并不高(3.1%~5%)，若在手术中成功实施无张力吻合口，则不需要预防性结肠造瘘。综上，若卵巢癌复发灶侵犯直肠、骨盆或直肠子宫陷凹，且预测可以完全细胞减灭，则可考虑盆腔整体切除术。但具体的预后和长期生存状况仍需要前瞻性研究来证实。

3.3 肠道手术

肠道手术根据病灶的不同部位常分为：直肠乙状结肠切除术、小肠切除术、左／右半结肠切除术、横结肠切除术和全结肠切除术。该手术不仅在原发性卵巢癌中较常见(26%)，在复发性卵巢癌中也有约三分之一的患者需要该手术。然而事实上，关于是否应该在复发性卵巢癌中进行肠道手术的争议却比较大。一部分研究者认为肠道切除可以减少残留病灶量、增加完全细胞减灭率、吻合后可避免肠道造口，并且其并发症发生率可以接受；另一部分研究者则认为，迄今为止并没有证据表明肠道手术的生存获益可以弥补并发症的损害和生活质量的损失。存在冲突并不奇怪，因为不同实验有明显的异质性和不同的混杂变量。例如最近一个研究就表明，肠壁的浸润深度是与残余病灶相等的一个独立预后因素。尽管存在各种纷争，但当手术能达到完全细胞减灭时，支持肠道手术的数据明显更多。

肠道手术的另一个适应证是作为肠梗阻的姑息治疗。上世纪80年代，阻塞性左半结肠癌通过分期手术的方式治疗，先进行结肠造瘘术，然后延迟切除结肠，最后行关闭结肠造口术。然而这种方法的并发症发生率和死亡率都很高。现在改良为切除后一期吻合，使得并发症发生率和死亡率明显下降。同理，对于复发陛卵巢癌并发的肠梗阻，需要个体化处理。如若为部分性梗阻、近端结肠良好预计可一期切除吻合，则可考虑行肠道手术。

3.4 淋巴结手术

淋巴结复发分为孤立性复发和伴其他脏器受累的复发两类。其中，孤立性淋巴结复发较为少见，发生率约1%~6%，患者预后较好，病灶切除概率较高。而伴发其他脏器受累的淋巴结复发的发生率可达12%~37%，对于该类患者应评估其他病灶切除可能，再对淋巴结进行相应处理。

4. 多次细胞减灭术

根据“残留越少，生存时问越长”这一共识外推，三次乃至多次细胞减灭术可能和SCS一样是有益的。最早的三次细胞减灭术(tertiary cytoreductive surgery，TCS)由Angioli等于2004年报道，手术方式包括：小肠切除、结肠切除、广泛腹膜切除等术式。理想TCS(残余灶<0.5cm)的疾病特异性生存时间可达到36个月。该研究得出，进一步的细胞减灭手术可以在继发性细胞减灭后复发的患者中提供生存获益。对于无治疗问期较长(TFI>12个月)的患者以及可获得最佳细胞减灭术(残余灶<0.5cm)的患者，该益处似乎最大。

四次细胞减灭术(quatemary cytoreductive surgery，QCS)最早由Shih等引于2010年评估，认为在选定的患者中，QCS可以延长患者生存期，且单个局限复发病灶的预后要明显优于多复发灶。

然而总体来看，现有的数篇有关多次细胞减灭术的文献，其研究结果是不一致的。所以多次细胞减灭术是否真的有临床实用性，其带来的生存获益是否可以补偿其并发症和生活质量的损害，仍需要未来大型前瞻性研究来证实。临床上是否要实施三次乃至多次细胞减灭术还要具体考虑收益是否大于风险、患者身体状况、意愿和经济状况等实际问题。

总之，对于复发性卵巢癌患者，应对筛选出的可获益人群进行SCS。而手术指征的把握，有待于进一步大样本、多中心、前瞻性临床试验证实。同时，由于复发手术无固定手术方式，常涉及多个腹盆腔脏器，需要加强多学科间协作，亦需要妇科肿瘤医生不断提高其手术技能。（参考文献略）

作者：程婧仪  吴小华

单位：复旦大学附属肿瘤医院  复旦大学上海医学院肿瘤学系

文章来源：实用妇产科杂志2017年11月第33卷第11期